▲这是厦门市民林美珠(左)在厦门市海沧街道石塘社区卫生服务中心里签约家庭医生服务。(2016年8月30日摄)。
新华社记者魏培全摄
▲2016年9月3日,在福建省妇幼保健院医疗保健综合楼,护士在布置单人间产科病房。
新华社记者宋为伟摄
▲这是患有高血压病的厦门市民付树荣(中)在海沧街道石塘社区卫生服务中心工作人员协助下,用手机加入“高友网”、“糖友网”,享受方便快捷的网络就医服务(2016年8月30日摄)。
新华社记者魏培全摄
新华每日电讯记者刘亢、孟昭丽、陈弘毅
从群众反映最强烈的“看病难、看病贵”破题,到“立柱架梁”构建起医疗、医药、医保“三医联动”的改革框架,福建医改不断推进。
近年来,作为全国首批深化医改综合试点省份,福建涌现出了“三明经验”“厦门模式”“长汀特色”等备受关注的医改样本。
“福建直面问题、敢于担当、勇于改革的精神特别可贵。”中央领导在福建调研医改时予以充分肯定。
始终将体制机制改革挺在前面的“福建医改”,到底“闯”出了哪些可复制可借鉴的经验?新华社记者先后深入到福建三明、厦门、石狮、长汀等地进行采访,寻找答案。
医保改革:牵住“牛鼻子”,“指挥棒”效应凸显
医改是一个世界性难题。难就难在这项改革涉及多方利益的调整,涉及多项政府职能的协调,涉及基本民生的保障,关系千家万户。
在难啃的硬骨头前面,推进改革的机制尤为重要。2014年底,福建医改领导小组调整,省委书记、省长分别担任领导小组组长、常务副组长。
自此,福建医改深入推进。
“医保是医改的核心、关键,是‘三医联动’的‘牛鼻子’。改革要先改医保。”福建省医改领导小组副组长李红说,世界上推行医改的国家80%从医保入手。
过去医保管理体制可谓“九龙治水”。以福建为例,横向上,人社部门承担城镇职工医保、城镇居民医保、城乡生育保险,卫计部门承担新农合、药品医用耗材集中采购,民政部门承担城乡医疗救助管理,物价部门承担医疗服务价格和药品价格管理,商务部门承担药品配送管理等；纵向上,市级医保管理体制有四种不同模式,分别负责不同的险种和医疗救助项目,基金统筹层次不一致,医保政策难以统一,政令难以畅通。
医保改革破冰,从三明开始。
2013年,三明在全国率先将城镇职工、城镇居民、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心。
三明市医疗保障管理局副局长徐志銮说,“三保合一”后,三明推进按次均费用、按病种付费、按人头付费等多种复合付费方式的改革,发挥医保基金的杠杆作用,引导百姓正确就医,控制不合理医疗支出。
“患者过去看病按用药量付费,医院就有多开药、开无效药的冲动,导致药物和医保基金的浪费。”徐志銮说,通过具体测算后,医保按照患者本身所需的合理药物量付费,既能够规范医疗行为,也能够为患者省钱。
在三明市第一医院,前来就诊的高血压患者李晚告诉记者,年药费从四年前的4000多元,降到了一年前的1000多元,过去一张处方费用在七八十元,现在只需十多元。
2016年,三明医保经验在福建全省推广。福建省组建医保办,实现了相关医保管理职能由一个机构统筹,各方面利益在一个框架下平衡、医药资金链条在一个平台上衔接的医保体制框架。
在这一框架下,福建以医保为“经济杠杆”挤压药价水分、规范诊疗行为,优势逐步凸显。
医疗服务价格并入医保后,医保办与医院谈判确定病种收费价格,医保跟进报销,让群众“明明白白消费”。“前段时间做阑尾炎手术,按病种收费标准是7000元,医保基金报销70%,剩下的30%自付。”一位患者告诉记者,“不用担心医院会多做检查,过度治疗了。”
“预计年内将出台500个以上按病种收费的病种。”福建省医保办主任詹积富说,这不仅可以增进患者对医院的信任,也有利于参保患者选择适合等级医院就诊,引导合理就医流向。
詹积富称,福建还赋予了医保办监管医院、医生、药品流通和服务价格的四大责任,形成了“监管合力”。
如今,福建通过对医保医师实行代码管理,对医疗服务行为监管更加精准。从去年起,福建已将违法违规企业、医疗机构和个人列入全省医疗保障管理系统“黑名单”,并定期公开。
医院管理体制改革:促进“管办分开”
2011年,石狮在全国率先成立了“公立医院改革管理委员会”,由市委书记担任主任,成员包括组织、宣传、编办、财政、人社、卫计等部门。
“部门管理分散化、碎片化,是制约公立医院改革的最大内因。”福建省政府副秘书长赖碧涛说,福建借鉴石狮模式,成立医管会统筹各部门的办医职责,避免了“多头体制”带来的管理和效率瓶颈问题。
如今,福建各级把涉及医院管理的资产、财务、人事、绩效、薪酬、政府投入决策监督权从各个部门“收”到新成立的“公立医院管理委员会”,推动政事分开、管办分开。
“过去,权力分散在各个部门,医院为了一个基建项目,跑十几个部门是常态。” 福建省卫计委医院管理局局长明强感慨,“一些非省属重点公立医院‘跑项目’时,无人理会,院长们戏称‘会跑部门的院长有项目’。”
“如今,公立医院所有决策都公开透明,相关事项由成员单位集体讨论通过。”明强说。
既要维护公益性,又要调动积极性。公立医院人事薪酬、绩效考核、内部运行机制等一系列改革随之而来。
三明创造了以院长目标年薪制为龙头的公立医院运行机制。2013年起,三明在全市22家二级以上公立医院实行院长和医生年薪制,院长年薪由政府发放,并建立了一套动态调整机制。
三明市副市长张元明说,公立医院的院长年薪由财政拨付,考核指标6大类40项,主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标。医院发生出租、承包医疗项目、科室、设备等行为,予以“一票否决”。
“公立医院院长现在代表政府管理医院。”三明市中西医结合医院院长温立新说,“从盈利为导向,转向治病为导向,再转向健康为导向,不断推出各项优质服务,改革后的医院,大处方、过度治疗少了,服务项目多了,老百姓对医院的信任度提升了。”
改革后的三明各家医院纷纷“出招”,为老百姓就医提供更多便利。在尤溪县坂面镇中心卫生院,患者吴德堪告诉记者:“去县医院看病不仅路途远,挂号也难,现在定期就会有县里的专家来镇里看诊,不仅个人负担没有增加,还省下了路费和时间”。
2016年,福建开始推广院长目标年薪制。“院长的年薪是财政发放,每年省里对医院进行考核,核定医院总薪酬和院长年薪,”福建医科大学附属第一医院院长杨立勇告诉记者,这让院长履职回归公益性。
据统计,2016年度省属公立医院医疗收入增长率为5.75%,增幅比2015年降低5.17个百分点；每出院病人次均住院费用17453.11元,比2015年的17872.01元降低了2.34%,减轻了患者的医疗负担。
绩效考核也给基层卫生院带来了活力。“改革前,乡镇卫生院‘门庭冷落’。”尤溪县西城镇中心卫生院院长曾维荣告诉记者,“薪酬制度改革后,收入高的医生年收入可拿到10万多元,医务人员的积极性高了,患者也多了。如今每天门诊量100多人次,患者对基层卫生院也越来越信任了。”
医药改革:“真刀实枪”挤药价水分
药,始终是牵动医改的关键因素。
在福建省药监部门工作时,詹积富遇到这样一件事:一个医药代表拎着一袋钱,径直来到他的办公室。一阵怒斥后,医药代表被“轰”了出去。这次经历,深深刺痛了他。
深入调研后詹积富发现,药品和耗材流通背后,有一条“黑色链条”。
福建省医保办药采中心副主任林崧告诉记者,一些药品企业通过省外企业“过票”,虚开发票后,省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍,最终患者支付的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍。
药品“灰色利益链条”的存在,产生了两大“次生灾害”:医院和医生逐利,“开发病人”、过度检查、过度用药、过度治疗屡禁不止；一些医院院长、药剂科主任、医生在药品耗材代理商高额回扣的诱惑下相继“失守”,医疗系统成为新的腐败多发领域。“个别腐败现象,让医患间产生了不信任,对整个国家医疗卫生事业发展带来了负面影响,”詹积富说。
福建在全国首推“两票制”,规范药品流通。
福建省医保办综合处处长张煊华说,生产企业向配送企业开具的发票为第一票,配送企业向医疗机构开具的发票为第二票。福建明确了两票之间配送费用的差价标准,实行“见二验一”,即看到第二票要检验第一票,看是不是执行“两票制”以及两票之间的差价是否合理。
“两票制”意味着药品采购不再向流通企业招标,直接面向生产企业,让生产企业与流通企业的责任“连带”起来,并实行统一配送。“这一做法,有效遏制了‘过票’行为,规范了药品流通。”张煊华说。
借助医保整合后的制度优势,以医保支付为手段,对现有药品采购机制进行重构,挤压药价水分。
去年,福建进行了第九标药品集中招标采购,创新了目录遴选、分类采购、带量采购激励等新机制,通过集中招标采购的入围药品平均降幅在15%左右,仅省属医院就节约资金约10亿元。
今年3月,福建省医保办组织开展药品联合限价阳光采购。这次采购更是创新了目录遴选机制,例如按照药品的通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装分类采购,按药品治疗属性区分治疗性、辅助性、营养性药品,区别核定医保支付结算价机制,并鼓励医疗机构带量谈判采购。
“新机制能够调动医院参与挤压药价,激发其节约开支的内生动力。”林崧告诉记者,“医院采购超过医院支付结算价的,医院自付；如采购低于结算价,医保仍按照议定价格向医院支付,节约的费用医院自行支配。”
莆田市医保局药械采购配送监管科科长陈兆华说,莆田市71家医疗机构组成“药联体”参与药品带量议价谈判采购,不少药品价格降幅达10%以上,为提高医务人员薪酬待遇提供了空间。
去年下半年,福建省利用药品招标、医院控费以及医保各项制度合并之后结余盘子增大等腾出空间,对省属15家公立医院进行了3次医疗服务价格调整,调整金额达2亿多元。
“医保同步跟进报销,没有增加财政投入和患者负担。” 福建省医保办医疗服务价格处处长任希珠说,这促进了医务人员劳务价值回归合理,实质性地推动了分级诊疗。
“补短板”:建设“健康福建”,让群众更有获得感
医改是随着社会经济发展而出现的一个常态,并不是一劳永逸的事情。在福建,“三医联动”改革初见成效,破除以药补医机制、医院人事薪酬制度及医疗保障制度等重要领域和关键环节改革取得重要突破。
福建下一步将做优“塔尖”与夯实“塔基”并重,努力为群众提供全生命周期的卫生与健康服务。
在高水平医院建设方面,福建主动对接全国先进医院。
去年9月,北京协和医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属华山医院分别与福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院签订帮扶合作共建协议。
“福建医疗服务能力总体水平与东部其他省份相比仍有较大的差距,”福建省卫生计生委主任朱淑芳说,福建开展医疗“创双高”建设,包括建设3所高水平医院,21个临床医学中心。
在强基层方面,“紧密型医联体”、“家庭医生签约”、“三权下放”等实践遍地开花,这让基层医疗迸发出更多活力。
三明今年探索在县域内建立了以医保支付为主要经济纽带的“紧密型医联体”。每个县成立了总医院,各乡镇卫生院成为总医院的“分院”,在人、财、物上实现了高度整合和统一管理。“以往病人‘转上不转下’、医疗资源高度集中的情况有所缓解。”尤溪县总医院院长杨孝灯说。
厦门以“急慢分治”为切入点,推动家庭医生签约和医疗资源下沉。经过多年的努力,2016年,厦门出现了门诊量“医院下降,基层上升”的“黄金拐点”。
“自从签约家庭医生后,在社区就能开药,自付比例更少了。一个电话健康管理师就会随时上门服务,很方便。”厦门石塘社区居民吴梅生告诉记者。
在推进分级诊疗的过程中,厦门市卫生计生委主任姚冠华感受到,只有让群众有“获得感”,百姓才会“用脚投票”,分级诊疗才能真正实现。
长汀将人事权、分配权、经营权“下放”,乡镇卫生院呈现出了“这边风景独好”。
长汀县卫生计生局局长吴升锋说:“县里鼓励18个乡镇卫生院在‘保基本’的前提下,自主发展特色专科,实现‘一镇一品’的差异化竞争。”
记者在长汀县新桥镇卫生院看到,占地约40亩的院区,门诊楼、医养服务中心等几栋楼错落排开,小桥流水,满目叠翠。门诊楼里,十几名村民在排队取药,电子屏幕上显示着每位病人的总花费和报销比例,一目了然。
“以往只有大医院才能做的妇产科手术,这里也能做,”长汀濯田镇卫生院院长王光明说,卫生院有了人事权和分配权后,可以自主高薪引进学科带头人,基层医疗水平得以提高。
“爱拼才会赢”,八闽大地上,福建医改攻坚克难,一路前行。
“福建省在医疗卫生改革方面是先锋,中国医改的先锋。不仅对中国非常有推广意义,而且也将为全世界其他国家提供借鉴和经验。”世界银行行长金墉2016年福建考察时如此评价。
就在今年上半年,世界银行向福建贷款3.1亿美元,用于促进福建省医疗卫生改革。
“没有全民的健康,就没有全面小康。”福建提出,2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,2030年健康优先的制度设计和政策体系更加完善,健康领域整体协调发展。
站在新起点上,福建把人民健康放在优先发展的战略地位,正在加快补齐医疗事业的各项短板,向建设群众满意的“健康福建”再出发。
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